Santa Teresa de Jesús

La Paciencia Todo lo Alcanza

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Nombre de Padre o Tutor. Nombre de la Madre Nombre del Niño (a) Fecha de Nacimiento del Niño(a) Con quien vive el Niño?
Padre
Madre
Tutor
Ambos Padres
Un Familiar
Tìo (a)
Abuelo (a)
Otro
Dirección Barrio Sector Paraje Teléfono de la residencia Número de Celular Email Teléfono del Trabajo Teléfono de un familiar Teléfono de un vecino. Su hijo (a) es repitente
Si
No
Marque los cursos que ha repetido.
Primer Grado
Segundo Grado
Tercer Grado
Cuarto Grado
Quinto Grado
Sexto Grado
Septimo Grado
Octavo Grado
Nombre de la Escuela de Procedencia Escriba el último grado cursado en esa escuela. Ha recibido su hijo(a) ayuda profesional?
Si
No
Psicólogo
Maestro
Psiquiatra
Pediatra
Neurólogo
Se le ha diagnosticado algunos de estos síndromes?
Síndrome de Asperger
Síndrome de conducta autista
Trastorno con déficit de atención con hiperactividad. tdah
dda
Dislexia
Sufre su hijo(a) una de estas afecciones?
Diabetes
Asma
Epilepsia
Cardiopatìa
Alergias
Condiciones auditivas
Problemas visuales
Anemia
Artritis
Problemas metabólicos
Marque las Vacunas que ha recibido su hij@
Difteria
H. influenzas tipo B (HIB)
Hepatitis B
Sarampión
Paperas
Tos ferina
Polio
Tuberculosis
Rubeola
Tétanos
Varicela
Por favor escriba el nombre de su Pediatra. Còmo llega usted a nuestro servicio?
Por un amigo
Por la internet
Por su mèdico
Por un familiar
Referido por la Escuela
Referido por su Profesor
Cedula de Identidad y Personal No. Serie No. Puede usar esta opciòn para cualquier duda o comentario.

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